Risarcimento per Paralisi ostetrica

La paralisi ostetrica, conosciuta anche come paralisi di Erb, è un indebolimento o paralisi del braccio causata dalla lesione del gruppo superiore dei principali nervi che formano il plesso brachiale.

Il plesso brachiale è un complesso di nervi, posizionati alla base del collo, destinati ad innervare tutti i muscoli della spalla e del braccio, consentendo il movimento e la sensibilità del braccio, della mano, e delle dita. I nervi del plesso brachiale hanno origine dal midollo spinale e passano attraverso le vertebre del collo e la clavicola fino al braccio.

I nervi del plesso brachiale che interessano il braccio e la spalla sono posizionati nella parte superiore del collo e di conseguenza sono più esposti al rischio di lesione rispetto a quelli delle mani e delle dita, che sono posizionati più in basso. Per questa ragione è più comune che la paresi ostetrica interessi il movimento del braccio e della spalla invece che quello della mano e delle dita.

Quando sono lesionati anche i nervi più bassi del plesso brachiale (quelli che interessano il movimento della mano e delle dita) si parla di lesione globale del plesso brachiale.
Quando la paralisi riguarda la mano, si parla di paralisi di Klumpke, una condizione in cui l’avambraccio è supino, mentre il polso e le dita sono flessi.

A volte, queste paralisi sono accompagnate da una condizione conosciuta come sindrome di Horner, caratterizzata da costrizione delle pupille, e da palpebra cadente.

Sebbene possa verificarsi ad ogni età, la paralisi di Erb è più diffusa nei neonati dati alla luce in seguito ad un parto difficile e, come quasi tutte le lesioni del neonato, spesso può essere conseguenza di un errore medico.

ERRORI MEDICI CHE POSSONO CAUSARE LESIONI DEL PLESSO BRACHIALE

Le lesioni del plesso brachiale del neonato si verificano quando il parto avviene in maniera non corretta. Nel corso di un parto vaginale, la spalla del bambino può rimanere incastrata dietro l’osso pubico della mamma. Si tratta di un’emergenza, perché la testa del bambino si trova all’esterno del canale del parto, ma il collo del bambino non è fuoriuscito. Le contrazioni della mamma fanno pressione sul collo e sul corpo del bambino, il che può essere fatale.

Al primo segnale che la spalla del bambino è bloccata, i medici che assistono il parto, al fine di evitare al feto gravi lesioni o anche la morte, devono attivarsi per farlo fuoriuscire immediatamente.

A tal fine, sin dalla facoltà di medicina, gli ostetrici sono educati a realizzare le seguenti procedure, nell’ordine indicato:

1. Manovra di McRoberts: le gambe della madre sono piegate verso il suo petto, il che allarga la pelvi ed appiattisce la colonna vertebrale nella zona lombare. Se la spalla del nascituro non si sblocca è necessario passare ad una successiva manovra.
2. Pressione sovrapubica: Una persona deve spingere sullo stomaco della madre con un angolo di 45° per ruotare e spingere la spalla incastrata sotto l’osso pubico. Non deve mai essere esercitata una pressione sul fondo uterino (manovra di Kristeller). Ciò causa un ulteriore incastramento della spalla anteriore contro la sinfisi pubica. Da ciò emerge l’accordo unanime di evitare la manovra di Kristeller e praticare la sopra descritta manovra di McRoberts.
3. Manovra di Woods/Rubens: L’ostetrico mette le sue mani all’interno del canale del parto, in prossimità della spalla del bambino, e ruota il bambino per disimpegnare la spalla.
4. Episiotomia: Si discute se l’episiotomia sia una tecnica adeguata per prevenire le lesioni del plesso brachiale. L’episiotomia è un incisione chirurgica nell’area tra la vagina e l’ano. In teoria il taglio dovrebbe aumentare lo spazio per la fuoriuscita del nascituro.
5. Manovra di Zavanelli: è raramente utilizzata. L’ostetrica spinge il nascituro indietro nella vagina per concludere il parto attraverso un taglio cesareo.
6. Sinfisiotomia: anche questa manovra è utilizzata raramente. Consiste nel taglio della sinfisi pubica della madre per consentire il disimpegno della spalla del feto.

Gli ostetrici spesso giustificano i loro comportamenti in casi di lesione del plesso brachiale sostenendo trattarsi di situazioni di emergenza nelle quali si ha poco tempo per prendere una decisione. Sebbene sia vero che la distocia della spalla sia un’emergenza, essa non è imprevedibile. Gli ostetrici sanno che il feto rimane incastrato approssimativamente tra 0,5% e l’1,5% dei parti. Ciò significa che gli ostetrici incontrano tale problema circa una volta ogni cento parti. Inoltre, esistono una serie di fattori di rischio dai quali l’ostetrico può desumere una più alta probabilità di lesione del plesso brachiale. Tali fattori comprendono la macrosomia (feto troppo grande rispetto ai parametri standard), ed il diabete materno. Tali complicazioni sono previste ed il personale medico che assiste il parto deve saperle affrontare come qualsiasi altra emergenza. In proposito esiste la precisa indicazione al taglio cesareo profilattico quando la stima del peso fetale è maggiore di 5000 g in madri non diabetiche e maggiore di 4500 g in madri diabetiche.

TIPI DI LESIONI DEI NERVI DEL PLESSO BRACHIALE

Generalmente possono verificarsi tre tipi di lesioni dei nervi plesso brachiale:

• Neuroapraxia.
  E’ la più comune lesione del nervo e consiste esclusivamente in una interruzione della conduzione nervosa, essendo integri i cilindrassi ed essendo invece presente una lesione delle guaine mieliche. In genere guarisce nell’arco di tre mesi.
• Assonotmesi.
  Si ha quando la lesione del nervo, non ne interrompe la continuità. Sebbene la struttura di sostegno del nervo sia più o meno preservata, si verificano ugualmente disturbi delle fibre nervose tali da provocare perifericamente una degenerazione nelle fibre del moncone verso il midollo (degenerazione walleriana).
• Neurotmesi.
  La neurotmesi è il tipo più serio di lesione e si verifica quando il nervo è completamente separato dal midollo spinale, il che ne impedisce, a differenza dell’assonotmesi, il recupero funzionale, perché è impossibile la ricrescita delle fibre nervose.

SEGNI E SINTOMI DELLA PARESI OSTETRICA (PARALISI DI ERB)

I sintomi della paresi ostetrica includono la perdita della sensibilità nel braccio e la paralisi ed atrofia del deltoide, del bicipide, e dei muscoli brachiali. Il braccio interessato si trova in posizione adiacente al fianco ed è ruotato verso il corpo. Il braccio non può essere sollevato di fianco; tutta la forza di flessione del gomito è persa, e l’avambraccio non può essere ruotato.
Se la lesione si verifica in età neonatale o infantile, essa potrà avere implicazioni sullo sviluppo, e spesso il bambino soffrirà di rachitismo nel braccio interessato dalla paralisi. Il braccio interessato sarà, cioè, dalla spalla fino alle dita, più piccolo rispetto al braccio non interessato dalla lesione.
Ciò comporterà nel bambino anche un ritardo nello sviluppo a livello muscolare, nervoso e circolatorio.
La mancanza di sviluppo muscolare porta il braccio interessato ad essere più debole e meno articolato rispetto a quello sano. Spesso i bambini non riescono, senza aiuto, a sollevare il braccio al di sopra dell’altezza della spalla. Molti bambini riportano anche la contrattura del gomito, il che significa che il muscolo è più corto ed il gomito non può essere disteso.
Di seguito sono elencati i principali sintomi della paresi ostetrica:

• Braccio floscio
• Mancanza di movimento del braccio e della mano. Il braccio affetto da paresi può cadere di peso quando il bambino viene girato da un lato a l’altro.
• Mancanza del riflesso di Moro nel braccio interessato, (il riflesso di moro è il movimento di distensione delle braccia e delle gambe che si verifica quando il neonato è colto di sorpresa da un improvviso e forte rumore)
• Incapacità di mantenere il braccio in una posizione normale (con gomito flesso e tenuto accanto al corpo)
• Diminuzione della presa nel braccio interessato

PROGNOSI DI LUNGO TERMINE PER BAMBINI CON DIAGNOSI DI PARESI OSTETRICA

Se da un lato molte lesioni del plesso brachiale guariscono da sole, dall’altro saranno necessari ripetuti esami per affermare che i nervi del bambino colpito da paralisi ostetrica sono in via di guarigione. A seconda del tipo di lesione, la guarigione potrà durare per un periodo più o meno esteso. A partire circa dalle tre settimane di vita del bambino, i genitori dovranno far effettuare al bambino esercizi di riabilitazione per evitare che le articolazioni della spalla, del gomito e del polso divengano permanentemente rigide (contrattura dell’articolazione).
La completa funzionalità delle articolazioni viene generalmente raggiunta entro il compimento del primo anno, ma dopo questo momento è raro che sia raggiunta una funzionalità completa.
Nel lungo termine, la paralisi di Erb può determinare in alcuni bambini una restrizione della crescita in ogni parte del corpo dalle spalle alle dita.
La restrizione della crescita generalmente deriva dalla mancata utilizzazione delle parti del corpo interessate e dalla incidenza dei nervi lesi sulla crescita medesima. La mancanza di sviluppo muscolare nelle aree interessate dalla lesione del plesso brachiale può comportare debolezza nel lungo periodo o mancanza di movimento. Inoltre, queste aree possono essere interessate da uno sviluppo circolatorio patologico con conseguente ridotta capacita di regolare la temperatura in tali aree rispetto al resto del corpo. La mancanza di sviluppo circolatorio del bambino può ridurre anche la capacità di guarigione della pelle. La pelle del bambino può impiegare periodi di tempo più lunghi per guarire e le infezioni possono facilmente manifestarsi se tagli o lesioni non sono sterilizzati immediatamente. Un altro effetto di lungo periodo della paralisi postetrica è l’artrite.

FATTORI DI RISCHIO DELLA PARALISI OSTETRICA

La paralisi ostetrica è tipicamente causata da un trauma riportato dal feto durante l’espletamento del parto, che causa stiramento o rottura delle radici che formano il plesso brachiale. I principali fattori di rischio di lesione del plesso brachiale e di conseguente paralisi ostetrica sono:

• Macrosomia (il bambino ha dimensioni più grandi della media)
• Il bacino della madre è piccolo
• La madre è obesa
• La madre ha precedentemente partorito un bambino macrosomico
• Parto podalico
• Diabete gestazionale
• Sproporzione cefalo-pelvica
• Parto gemellare o parto multiplo
• La seconda fase del travaglio è durata più di 60 minuti
• Uso di forcipe o ventosa durante il parto
• Energica trazione in basso della testa durante il parto
• La madre ha precedentemente partorito un bambino con paresi ostetrica
• Torcicollo intrauterino (la testa del bambino è mal posizionata nell’utero)
• Distocia della spalla

DIAGNOSI DELLA PARALISI OSTETRICA

Usualmente la paralisi di Erb è diagnosticata dal pediatra. In base alla debolezza del braccio e all’esame obiettivo. Il medico può ordinare un esame con i raggi x od altri esami diagnostici per immagini al fine di determinare se è presente qualche lesione alle ossa e articolazioni del collo e della spalla. Il medico può anche fare qualche esame per capire se i segnali nervosi sono presenti nel muscolo della parte superiore del braccio. Tali esami possono includere l’elettromiografia e l’elettroneuorografia.

TRATTAMENTO DELLA PARALISI OSTETRICA

In alcuni bambini il recupero della piena funzionalità avviene senza terapie; tuttavia molti necessitano di un trattamento medico specialistico. La neurochirurgia pediatrica o neonatale è spesso necessaria in relazione ad avulsioni (completa separazione del nervo dal midollo spinale). Le lesioni possono guarire col tempo e la funzionalità può essere recuperata. La fisioterapia è spesso necessaria per recuperare la funzionalità del muscolo. Come accennato sopra, raramente il bambino riesce ad ottenere la piena funzionalità se non entro in primo anno di vita. Oltre tale soglia le probabilità di guarigione completa sono scarse e l’individuo può sviluppare artrite.
I bambini che dal 3° al 6° mese dalla nascita non mostrano segni di miglioramento sono spesso candidati per un intervento di chirurgia esplorativa.
La neurochirurgia non ripristinerà la normale funzione, e normalmente non è efficace su bambini di età più avanzata. Inoltre il recupero del nervo riparato è molto lento. Sono necessari mesi, a volte anni affinché il nervo riparato del collo raggiunga i muscoli dell’avambraccio e della mano.
I tre trattamenti più comuni per la paralisi di Erb sono i seguenti:

• Trapianto di nervi. Il trapianto di nervi è generalmente effettuato su bambini di età inferiore a nove mesi. Ciò perché lo sviluppo veloce dei bambini di età compresa sino al nono mese aumenta l’efficacia dell’intervento. Il trapianto non viene generalmente effettuato su bambini di età più avanzata sui quali potrebbe addirittura essere controproducente, potendo determinare una lesione del nervo nell’area in cui il nervo medesimo viene prelevato.
• “Release” del muscolo subscapolare. Questa procedura comporta l’incisione a “Z” nel muscolo sottoscapolare per consentire l’allungamento del braccio. Può essere fatto ad ogni età e può essere eseguito ripetutamente sullo stesso braccio. Tale intervento, tuttavia, compromette l’integrità del muscolo.
• “Transfer” del tendine del “latissimus dorsi”. Implica il taglio orizzontale del latissimus dorsi (muscolo grande dorsale) al fine di tendere parte del muscolo circostante ed unirlo alla parte esterna del bicipite. L’intervento ha come effetto quello di far recuperare la rotazione esterna, ma, a volte, può causare un aumento della sensibilità della parte del bicipite sulla quale il muscolo è unito.

COSA FARE SE IL TUO BAMBINO HA UNA PARALISI OSTETRICA

La paralisi ostetrica nel neonato è molto spesso la conseguenza di un errore del medico, come l’uso scorretto del forcipe o della ventosa, applicando un eccessiva trazione o pressione sul capo del bambino, oppure come l’errore nel diagnosticare o trattare i fattori di rischio presenti nella madre. Se tali errori vengono commessi potrai chiedere sia al medico che alla struttura ospedaliera di risarcire tutti i danni (patrimoniali e non) procurati al bambino ed alla sua famiglia.

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