Distinguiamo i protagonisti infermieri dell’emergenza territoriale:
1) Infermiere elisoccorso HEMS (Helicopter Emergency Medical Service): esperto di assistenza in E/U, mantiene le competenze nel tempo ed è addestrato in operazioni speciali aeronautiche. Per questo professionista non è prevista indennità di volo in quanto membro equipaggio sanitario (Art. 414 cod. proc. civ.) e non è prevista indennità di terapia intensiva (Art. 44 c. 6 CCNL)
2) Infermiere di Centrale Operativa 118 : Esso gestisce e coordina l’emergenza fungendo da collegamento fra i vari enti impegnati nel soccorso.
Il NUE 112 (Numero unico europeo 112) con prima esperienza nazionale a Varese 2009 porta un messaggio chiaro: 112 da chiamare per tutte le situazioni di emergenza.
Chiunque entri a contatto col sistema E/U si affida (Affidamento informato).
I professionisti dell’emergenza decidono le modalità di attuazione dell’intervento e chi richiede il soccorso può rifiutare o accettare il trattamento.
Se la richiesta di soccorso Hems è incongrua si può negarla previo valutazione del paziente e consulto decisionale con CO118.
Se il paziente viene preso in carico, l’equipe ricopre una posizione di garanzia per la sua integrità fisica sino al Dipartimento Emergenza e Accettazione DEA. (Art. 2 e 32 della Costituzione: tutelare la salute contro qualsivoglia pericolo ne minacci l’integrità). La posizione di garanzia: l’infermiere può andare incontro a responsabilità penale sulla scorta dell’art. 40 co. 2 c.p. nel caso in cui sussista a suo carico l’obbligo giuridico di impedire l’evento, ma ciò nonostante non si sia attivato. (L’Art. 27 della Costituzione: Personalità della responsabilità penale).
Nell’erogazione dell’assistenza in E/U possono riscontrarsi:
–Difetti strutturali: illegittima carenza di risorse che causa evento lesivo con responsabilità della Dirigenza con incarichi di gestione e controllo delle risorse (es. cavo SPO2 non ripristinato/ acquistato dopo rottura e richiesta del nuovo).
Responsabilità anche «nostra» se non segnalano carenza.
–Difetti funzionali: ossia cattivo uso delle risorse disponibili con responsabilità del medico di CO118
–Difetti derivanti da Malpractice: responsabilità del singolo professionista
Purtroppo la nostra cultura è ancora lontana da certificare e classificare questi dati
Diligenza professionale: art.1176 2° co c.c L’ente che gestisce il servizio pubblico sanitario risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un privato dalla non diligente messa in opera della prestazione di un dipendente.
L’infermiere possiede una Responsabilità e una Autonomia professionale
Responsabilità professionale significa rispondere del proprio agire nell’ambito della propria professione. Questo aspetto è vissuto dai professionisti in modo negativo ma in realtà è qualcosa di positivo se si eroga l’assistenza al paziente correttamente).
L’Autonomia Professionale: maggiore è lo spettro d’azione maggiore sarà la responsabilità, tanto più si progredisce con la qualificazione professionale tanto maggiore sarà la responsabilità connessa alla qualifica posseduta.
In E/U mette in atto autonomamente misure immediate per il mantenimento delle funzioni vitali evitando il loro deterioramento o la morte del paziente.
Società scientifiche come Simeu e Irc hanno elaborato un documento comune destinato agli infermieri di emergenza territoriale per la somministrazione di terapie anche farmacologiche secondo protocolli condivisi emanati dal Direttore di CO118. L’infermiere d’emergenza iscritto all’OPI che con adeguata e continua formazione somministra un farmaco salvavita senza prescrizione medica non commette esercizio abusivo di professione come cita l’art. 348 c.p., in quanto agisce per stato di necessità. Art. 54 c.p
L’Art. 54 c.p: cita lo stato di necessità in quanto non è punibile chi ha commesso il fatto per la necessità di salvare se o gli altri dal pericolo attuale di danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
In E/U nella fase di assistenza al paziente in pericolo di vita, disponendo del farmaco ma non di un protocollo appropriato di assistenza, si incorre nel reato di omissione di soccorso se non somministra il farmaco (art. 593 c.p.), in quanto l’art. 40 del c.p. afferma che “non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.
Utilizzando un defibrillatore ci si rende automaticamente garanti (posizione di garanzia) della vita e dell’integrità fisica del paziente in termini di responsabilità penale.
(Es. non si somministra la scarica o si perde tempo con l’utilizzo dell’apparecchio quando sono indicate altre manovre) .
Si incorre nel reato di Cooperazione colposa per coloro che permettono l’utilizzo del defibrillatore ad un soggetto non esperto. L’erogazione della scarica se non indicata configura invece reato art. 582 c.p lesioni personali, da considerarsi lesioni anche quelle epidermiche e quelle prodotte alle fibre muscolari cardiache.
La mancata erogazione della scarica per chi ne necessiti è fonte di colpa in relazione alla morte eventuale dell’assistito.
L’Obbligo di impedire l’evento ricade su più persone (principio di equivalenza delle cause c.p) quando il nesso di causalità tra la condotta omissiva del garante e l’evento non viene meno per effetto del mancato intervento da parte di un altro soggetto parimenti destinatario dell’obbligo di impedire l’evento, configurandosi in tale ipotesi un concorso di cause ai sensi dell’art. 41 c.p.
MONITOR DEFIBRILLATORE: Si risponde in termini aggravati di responsabilità civile come da art. 2050 c.c in quanto «chiunque cagiona un danno ad altri nello svolgimento di attività pericolose per sua natura o per natura dei mezzi adoperati, è tenuto al risarcimento se non prova di aver adottato tutte le misure idonee ad evitare il danno».
Questi aspetti relativi alla sicurezza e all’implementazione del sistema di prevenzione dei rischi vanno gestiti e analizzati con l’ottica del c.d. Risk Management attivando dove necessario procedure che riguardano denunce o malfunzionamenti del sistema ai Centri Regionali per la Gestione del Rischio: Legge n. 24 2017.
L’art. 6 della riforma della responsabilità professionale rivisita la responsabilità penale degli infermieri.
L’art. 590-ter c.p, : l’esercente la professione sanitaria che nell’esercizio della propria professione cagioni per imperizia (ignoranza- inadeguatezza-inesperienza) la morte o una lesione al paziente, risponderà penalmente solo in caso di colpa grave. L’applicabilità della colpa grave verrà meno nel caso in cui nell’esercizio della sua attività l’infermiere rispetti le L.G e le giuste pratiche clinico-assistenziali.
Assistenza in E/U del paziente incosciente:
Il consenso informato in emergenza nel paziente incosciente in pericolo di vita (se si è ritenuto sussistente lo stato di necessità per il pericolo imminente di danno grave alla persona assistita (art. 54 c.p. e 2045 c.c.) chiarisce che tutte le idonee pratiche diagnostico terapeutiche devono essere intraprese prescindendo dal consenso. Nel paziente incosciente infatti il consenso è da ritenersi presunto.
Es. in caso di paziente con anemizzazione severa e suscettibile di reale evoluzione infausta, se dopo valutazione clinica del paziente si ritiene indispensabile una trasfusione ematica si somministra sangue anche in assenza di esplicito consenso. Esiste problematica delle «direttive anticipate»-dissenso a prestazioni contrarie propria etica e religione.
Sappiamo non sia un’abitudine acquisire il Consenso informato in E/U col paziente vigile e collaborante, ma è chiaro si debba illustrare il trattamento da eseguire e l’assistito può rifiutare qualsiasi trattamento anche salvavita. Per la Legge n. 219/2017 il sanitario rispettando il rifiuto del paziente andrà esente da responsabilità civile e penale. Il mancato rispetto delle sue volontà espone al reato di “Violenza privata” previsto dall’art. 610 del c.p.
In E/U si eroga l’assistenza seguendo protocolli e L.G: La raccomandazione n.15 del 2013 stabilisce che i Protocolli devono basarsi su prove di efficacia (EBN): sono sequenze imperative di valutazioni/ interventi validati internazionalmente con prescrizioni prestabilite.
Nuovi metodi come “on line medical control ” o supervisione medica in linea adottabile in E/U dopo la valutazione infermieristica del paziente ed con supporto su linea registrata con CO118 per trattamenti “fuori protocollo”. I trattamenti farmacologici urgenti andrebbero comunque attuati prima di contattare CO118 con capacità individuali degli infermieri. Nessuna prescrizione va presa telefonicamente o da altri medici anche se presenti sulla scena.
Trasferiamo le nostre conoscenze negli strumenti applicativi come Linee Guida, protocolli e procedure.
La Legge 8 marzo 2017 n. 24 prevede l’utilizzo delle L.G: La L.G. sull’approccio di una certa patologia riguarda gli elementi base e le pratiche minime e indispensabili da fare in quella determinata circostanza; il limite è di essere riferita ad una malattia e non all’assistito. Se la L.G. è la massima conoscenza scientifica in quel momento e di quel determinata patologia, il discostarsi dalla L.G. va motivato.
Importante e non trascurabile aspetto in E/U è il “Crisis Resource Management” ovvero strategie per gestire situazioni di crisi e l’emotività derivate dal campo aeronautico. Gli errori e gli incidenti in casi di criticità non originano dal livello di competenza dei professionisti (dato assodato) ma sono invece legati all’importanza delle non-technicall skills, intese come modelli, schemi mentali e comportamentali condivisi, (abilità cognitive, personali e sociali che si integrano con le abilità tecniche e la professionalità degli operatori).
Ci si esercita su scenari simulati di casi clinici rilevanti con debriefing.
Il Sistema Sanitario Nazionale necessita di Infermieri e professionisti competenti, formati e aggiornati che per mezzo di scientificità, sicurezza e continuità dei percorsi, diversificano la risposta e l’assistenza per rendere più chiara la nostra professionalità ai pazienti, evidenziando la riduzione del rischio clinico fornendo loro maggiore sicurezza.
Apsilef Ufficio Stampa e Comunicazione
Omar Flore – Infermiere Specialist Legale Forense – Area Critica ed Emergenza Sanitaria