Ultimamente abbiamo assistito ad eventi avversi che hanno portato ad avere un elevato numero di morti e feriti come ad esempio lo scontro frontale tra due treni avvenuto nel tratto a binario unico tra Corato e Andria in Puglia e il terremoto del 24 agosto scorso che ha coinvolto il Lazio, le Marche e l’Umbria causando 293 morti e 388 feriti. Da professionisti che operano nel campo della salute ci chiediamo quale sia la corretta gestione ospedaliera nella pianificazione dell’emergenza in caso di catastrofi.
Per approfondire questa tematica bisogna fare riferimento alle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 114 in data 11.05.1996, in cui viene sottolineato come la corretta gestione di eventi complessi richieda il collegamento funzionale di tutte le strutture deputate all’emergenza, siano esse di natura sanitaria o non sanitaria.
Le stesse linee guida, demandando il coordinamento delle unità di soccorso territoriale alla Centrale operativa 118, richiedono implicitamente una risposta adeguata all’evento da parte di tutte le strutture ospedaliere, direttamente o indirettamente coinvolte.
Pertanto ogni ospedale deve formulare piani di emergenza interna per l’accettazione di un elevato numero di pazienti, raccordandosi con il Piano dell’emergenza regionale.
Risulta essere un’evenienza non rara che un ospedale si trovi, a seguito di una maxi-emergenza, a dover improvvisamente soccorrere un gran numero di feriti, con conseguente inadeguatezza di servizi calibrati per lo svolgimento del normale carico di lavoro delle urgenze.
Altrettanto frequente è la possibilità che la struttura ospedaliera subisca dei danneggiamenti a causa di eventi naturali e non (terremoti, incendi, ecc.) e che questo comporti ancora una volta la diminuzione della sua operatività, fino ad arrivare a casi estremi di evacuazione parziale o totale dei degenti.
Essendo l’ospedale l’ultimo anello della catena dei soccorsi sanitari, è necessario che la pianificazione ospedaliera dell’emergenza sia inserita nella cornice più ampia dei piani comunali e provinciali, al fine di consentire alla Centrale 118 di attivare in tempi rapidi i presidi ospedalieri idonei, evitando così gravi perdite di tempo e riducendo notevolmente il numero dei trasferimenti secondari dei pazienti.
Prima di iniziare con Le procedure gestionali delle risorse e dei trattamenti diagnostico-terapeutici bisogna valutare alcuni parametri:
- tipologia dell’evento atteso -rischio tecnologico, sismico, idrogeologico, vulcanico;
- numero degli infortunati e delle patologie prevalenti in ciascun evento;
- localizzazione ed estensione del territorio interessato, efficienza di infrastrutture quali strade, ponti, telecomunicazioni, ecc..
Inoltre, allo scopo di consentire all’ospedale designato di non privarsi di personale medico ed infermieristico nel momento di maggior richiesta di prestazioni, verranno messe a disposizione squadre sanitarie ed equipaggi e mezzi di soccorso per gli interventi extraospedalieri. Da altri ospedali non coinvolti nell’emergenza.
La predisposizione di tutta la catena di interventi da attuare all’interno dell’ospedale è di esclusiva pertinenza del personale sanitario.
Essa deve consentire:
- l’accettazione contemporanea di un elevato numero di pazienti;
- l’erogazione di cure quanto più possibile qualificate e comunque adeguate alla gravità delle lesioni dei soggetti ricoverati.
Il piano di emergenza intraospedaliera sarà diversificato in base alle caratteristiche strutturali di ogni ospedale ma dovrà comunque rispondere ad alcuni requisiti di base:
- per la prima fase di attuazione, dovrà essere formulato sulle strutture e sugli organici esistenti per essere operativo senza ritardi di attuazione e senza aggravio di costi. Solo nel caso in cui l’attività di emergenza dovesse protrarsi per più giorni, potrà essere concordata, con le autorità sanitarie, l’integrazione o sostituzione del personale con altro proveniente da altri ospedali;
- dovrà garantire lo stesso standard di assistenza anche nei periodi in cui possono verificarsi flessioni nel numero del personale a causa di ferie, di festività o di fascia oraria (notte);
- dovrà essere adattabile a qualunque tipo di emergenza e adatto a garantire l’assistenza al più elevato numero di pazienti.
Gli ospedali, non sufficientemente organizzati per dotarsi di un piano finalizzato all’accettazione ed al trattamento di numerosi feriti, dovranno pianificare l’assistenza ai pazienti ambulatoriali e a quelli già stabilizzati provenienti dall’area dell’emergenza e sostituire, per l’assistenza ordinaria, quegli ospedali che sono impegnati nell’assistenza di emergenza.
E’ indispensabile che tutto il personale che lavora nella struttura nosocomiale sia a conoscenza delle procedure contenute nel piano e dei compiti assegnati alle singole figure dell’Unità di Crisi in modo da essere preparato sulle modalità operative da attivare in fase di allarme.
E’ inoltre indispensabile procedere anche all’attuazione di periodiche esercitazioni simulanti una maxiemergenza per poter verificare l’attendibilità dei vari aspetti contenuti nel piano ed i tempi di attivazione. Le esercitazioni dovranno evitare di interferire con l’operatività ordinaria per non arrecare eccessivo disagio ai pazienti.
Per evitare che il personale ospedaliero coinvolto nell’emergenza possa risentire in modo grave degli psicotraumatismi da stress, con inevitabili conseguenze negative anche sull’efficienza del sistema, è necessario che nell’assegnazione degli incarichi si suddividano i compiti in modo equilibrato, si effettui il monitoraggio del livello di stress dei singoli membri dello staff dell’ospedale ed al termine dell’emergenza si programmi il debriefing per alleggerire la tensione accumulata e per discutere sui problemi emersi nell’emergenza.
PIANO DI EMERGENZA PER MASSICCIO AFFLUSSO DI FERITI (P.E.M.A.F.)
STATO DI ALLARME
Lo stato di allarme viene comunicato dalla centrale operativa 118, dalla Prefettura, da pubblici ufficiali e confermato dalla Direzione Sanitaria.
Direzione Sanitaria
La direzione sanitaria dell’ospedale allertato ha il compito di coordinare il Piano di emergenza. attraverso uno specifico organo denominato Unità di crisi, preistituito all’interno dell’ospedale stesso.
Unità di Crisi
Rappresenta il nucleo direzionale sanitario sia nella fase di predisposizione del piano che nella fase operativa dell’emergenza.
Per quanto concerne la composizione di questo organo collegiale, si ritiene che esso debba in fase di preparazione del piano essere composto dai rappresentanti delle varie unità operative interessate, al fine di trovare un vasto consenso all’interno dell’ospedale. All’attivazione dell’allarme di emergenza, onde evitare che vengano ad essere sottratti ai loro compiti i responsabili delle singole attività, sarà opportuno limitare il numero dei componenti a pochi referenti anche per facilitare l’assunzione di decisioni.
L’Unità di crisi, nella fase preparatoria, può essere così composta:
- Direttore sanitario o direttore di presidio che la presiede;
- responsabile del DEA (ove costituito);
- responsabile del Servizio di Pronto Soccorso – Accettazione;
- responsabile del Servizio di Anestesia e Rianimazione;
- responsabile designato dell’area di chirurgia;
- responsabile designato dell’area di medicina;
- responsabile designato dei Servizi di laboratorio, radiologia, servizio trasfusionale, servizi di trasporto infermi, servizi mortuari;
- responsabile dei Servizi Infermieristici
- responsabile dei Servizi tecnico-logistici;
- responsabile dei Servizi amministrativi.
Nella fase di emergenza:
- Direttore sanitario o direttore di presidio che la presiede;
- rappresentante delle attività diagnostico- terapeutiche;
- capo Servizi sanitari ausiliari;
- rappresentante dei Servizi tecnico-logistici;
- responsabile dei Servizi amministrativi;
- Per ogni componente effettivo dell’Unità di crisi devono essere previsti almeno due sostituti.
La lista completa dei componenti effettivi e dei relativi sostituti deve essere mantenuta costantemente aggiornata.
FUNZIONI DELL’UNITA DI CRISI NELLA FASE PREPARATORIA DEL PIANO
1) Identificazione delle capacità di ricezione dell’ospedale
Possono essere adottati i seguenti criteri di valutazione:
- disponibilità numerica di personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo;
- disponibilità di tecnologie per l’assistenza;
- disponibilità di posti letto, preferibilmente accorpati nella stessa area per facilitare un’ assistenza omogenea.
2) Individuazione di un’area di atterraggio per i mezzi aerei (elicotteri) e di vie di accesso preferenziali per quelli terrestri.
All’interno del recinto ospedaliero deve essere previsto un percorso unidirezionale per i mezzi.
Detto percorso dovrà essere convenientemente segnalato e visibile anche nelle ore notturne.
Per l’accoglimento di pazienti con codice verde occorre individuare percorsi diversi da quelli del Pronto Soccorso utilizzando ingressi secondari.
Deve essere individuata un’area idonea all’atterraggio degli elicotteri.
Devono essere individuati accessi secondari.
3) Identificazione di un’area di accettazione.
Essa dovrà rispondere ai seguenti requisiti ottimali:
- essere ampia, illuminata, riscaldata;
- essere facilmente accessibile ai mezzi di soccorso;
- essere quanto più possibile vicina ai servizi d’urgenza (Pronto soccorso-accettazione rianimazione, radiologia, sale operatorie).
4) Individuazione del personale sanitario (infermieristico e medico) preposto al “triage” d’accettazione intraospedaliero.
Il triage all’interno dell’ospedale consente di determinare le priorità per la presa in carico dei pazienti, di valutare la necessità di eventuali trasferimenti e di evitare ricoveri indiscriminati con rapida saturazione della capacità ricettiva.
Il responsabile dovrà essere il medico preposto all’organizzazione di tale attività nel quotidiano.
Qualora tale funzione non sia stata ancora attivata, essa deve essere prevista per le Maxiemergenze secondo le stesse indicazioni fornite in merito dalla Conferenza Stato-Regioni.
5) Definizione di procedure di mobilitazione del personale (medici, infermieri, personale tecnico e amministrativo) da contattare con il sistema a “cascata”.
Tutti i reparti e servizi coinvolti nella gestione dell’emergenza devono definire con precisione i ruoli di ogni singolo appartenente al personale medico, infermieristico e tecnico.
Sulla base della complessità organizzativa del presidio ospedaliero, il Piano deve indicare le figure professionali “chiave” da allertare.
Le modalità di attivazione riguarderanno o alcuni reparti ed i servizi di emergenza (Piano ridotto) o l’intera struttura (Piano completo). Ciò al fine di realizzare un’implementazione progressiva e per gradi delle attività, secondo le necessità poste dall’evento ed indicate dall’Unità di crisi.
6) Predisposizione di scorte riciclabili di materiale (barelle, letti, effetti letterecci, materiale per sala operatoria, presidi medico-chirurgici, farmaci).
La gestione dei farmaci e dei materiali, che dovranno essere raccolti e stoccati nell’eventualità di una maxiemergenza, può essere affidata alla Farmacia ed all’Economato.
Il Pronto Soccorso ed il DEA potranno essere autorizzati alla predisposizione di proprie scorte di materiale accessibile in ogni momento, periodicamente controllato e riciclato da personale del reparto specificatamente preposto a questo compito.
7) Preparazione di una modulistica semplificata, finalizzata a ridurre al minimo la redazione della documentazione sanitaria durante l’emergenza.
Al momento della presa in carico del paziente verrà compilata una cartella clinica semplificata con:
- generalità del paziente;
- categorizzazione (triage) effettuata in fase extra ospedaliera;
- categorizzazione (triage) verificata all’arrivo in ospedale;
- sospetto diagnostico;
- risultati degli accertamenti diagnostici;
- interventi terapeutici eseguiti;
- eventuale destinazione del paziente: reparto ospedaliero di destinazione o ospedale di seconda destinazione.
8) Addestramento del personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo.
Deve essere svolto in ogni ospedale dal personale professionalmente deputato all’organizzazione dei servizi sanitari complessi e deve illustrare la procedura da seguire in caso di emergenza ed il ruolo che ognuno deve svolgere in tale situazione.
Oltre all’addestramento di base, devono essere previste esercitazioni periodiche, almeno annuali, per verificare ed eventualmente correggere le procedure organizzative.
9) Predisposizione, lontano dalle aree coinvolte, di un Ufficio informazioni per i parenti e per i mezzi di informazione.
FUNZIONI DELL’UNITA DI CRISI NELLA FASE OPERATIVA
1) Ricezione dell’allarme.
Alla ricezione dell’allarme, attraverso un telefono presidiato h.24 e che verrà successivamente utilizzato per tutte le comunicazioni inerenti l’emergenza, il Direttore Sanitario convoca i componenti effettivi dell’Unità di crisi o i loro sostituti. Per alleggerire il carico ordinario di assistenza e consentire una migliore ottimizzazione del personale presente nella struttura ospedaliera, si procederà al trasferimento dei soggetti con patologie non urgenti presso altre strutture sanitarie non coinvolte nell’emergenza, alla sospensione delle attività ambulatoriali ed alla dimissione dei soggetti che possono essere dimessi.
2) Allestimento area di accettazione/ricezione dei pazienti.
L’area deve essere liberata dai pazienti stazionanti o eventualmente degenti mediante trasferimento nei reparti o, se possibile, mediante invio a domicilio.
Essa deve prevedere:
- un’area di triage o verifica del triage precedentemente effettuato;
- un’area per pazienti che necessitano di osservazione;
- un’area per pazienti gravi (area “rossa”) il più vicino possibile alla rianimazione, alla radiologia e alle sale operatorie;
- un’area per pazienti a trattamento differibile (area “gialla”);
- un’area per pazienti con lesioni trattabili ambulatorialmente (area “verde”);
- un locale per pazienti deceduti (area “nera”) qualora vengano saturate le capacità di accoglimento della camera mortuaria.
Qualora, anche in considerazione della necessità di provvedere in tempi brevissimi all’allestimento di aree di ricovero, non sia possibile procedere all’allestimento di aree ad hoc, si può prevedere il potenziamento della funzionalità di aree già attrezzate e dotate di sistemi di monitoraggio e sostegno delle funzioni vitali (terapie intensive, presale operatorie, sale operatorie non impegnate direttamente in attività chirurgiche ecc.)
I locali e le aree devono avere una disposizione logistica razionale e assicurare un flusso di pazienti possibilmente unidirezionale per ridurre al minimo gli spostamenti e la confusione.
3) Mobilitazione dei reparti e del personale.
Il personale viene convocato , sulla base delle liste predisposte, con il sistema di chiamata a “cascata”.
I medici vengono convocati secondo il reparto di appartenenza dai loro colleghi in turno.
Gli infermieri e i tecnici vengono convocati secondo il servizio o reparto di appartenenza o da un responsabile unico in base alla situazione organizzativa e all’urgenza della mobilitazione.
E’ preferibile che, per il personale dei servizi di anestesia e rianimazione, di pronto soccorso e del blocco operatorio, siano previste modalità di chiamata diretta.
4) Allestimento delle vie di accesso.
Le vie di accesso preferenziali, stabilite in precedenza, dovranno essere mantenute agibili ai mezzi di soccorso dalle Forze dell’Ordine.
Le entrate dell’ospedale devono essere chiuse agli estranei compresi i parenti dei degenti già ricoverati ed i visitatori occasionali.
Il personale ed i rifornimenti ospedalieri dovranno accedere alla struttura utilizzando accessi secondari precedentemente individuati.
5) Rapporti con l’esterno.
I rapporti con la Prefettura e le autorità di protezione civile saranno mantenuti dalla Direzione Sanitaria o Direttore di presidio. I rapporti con i parenti delle vittime ed i mezzi di informazione, potranno essere gestiti da una persona delegata a riguardo dal Direttore o dall’Ufficio relazioni con il pubblico presente in molti ospedali.
6) Comunicazioni.
Devono essere previsti:
- un telefono o una linea telefonica interna riservata all’emergenza sia nell’area di accettazione che nei reparti;
- una linea telefonica esterna (telex o telefax ove possibile) per le comunicazioni con le Autorità di coordinamento, a disposizione dell’Unità di crisi;
- possibilmente, una centrale radio per comunicazioni con i Gruppi di intervento sul luogo della catastrofe, con i mezzi di soccorso ed eventualmente con le altre componenti attivate per l’emergenza. Per il funzionamento di detta centrale radio, in alternativa agli eventuali mezzi messi a disposizione dalle Forze Armate o dalle Forze dell’Ordine. sarà opportuno avvalersi anche della collaborazione dei radioamatori.
La disponibilità di un’efficiente rete di comunicazioni radiotelefonica che consenta di ricevere e trasmettere informazioni è indispensabile per la funzionalità del sistema dei soccorsi.
Particolarmente utile si rivela il sistema congiunto dei sistemi telefonici e radio, dal momento che la rete telefonica tradizionale presenta un’elevata vulnerabilità in caso di catastrofi quali terremoti ed alluvioni.
7) Triage
I pazienti, appena arrivati in ospedale, devono essere suddivisi in gruppi in base alla scheda triage predisposta sul luogo dell’evento:
- pazienti a prognosi certamente infausta a breve termine e a una prima osservazione;
- pazienti gravi ma recuperabili che necessitano di osservazione clinica ed accertamento diagnostico (codice rosso):
- pazienti con patologie a prognosi favorevole, certezza diagnostica e trattamento differibile (codice giallo);
- pazienti con lesioni modeste o ambulatoriali (codice verde).
Il personale sanitario infermieristico e medico deputato a questa funzione dovrà effettuare la suddivisione delle priorità di trattamento in base agli schematismi già accennati a proposito della logistica dell’area di accettazione.
La valutazione clinica del paziente deve essere ripetuta nelle aree di intervento e nei reparti di trattamento per eventuali aggiornamenti o modifiche.
8) Unità di soccorso sanitario extraospedaliero.
Qualora l’entità del disastro ne richieda l’attivazione, nel Piano sanitario regionale dell’emergenza, dovrà essere previsto che dagli ospedali principali affluiscano sul territorio unità di soccorso sanitario per la ricognizione e l’eventuale intervento diretto sul posto.
Andrea Cataldo